La candidosis o candidiasis es una micosis causada por diversas especies de levaduras del género Candida. Cualquier tejido puede ser afectado por lo que se presentan diversos cuadros clínicos, cada uno de ellos asociado directamente al estado inmunológico del paciente. Las candidosis de mucosas y piel son las más frecuentes, mientras que las sistémicas son de evolución aguda o crónica y generalmente severas.
Agentes etiológicos.
Los agentes patógenos son levaduras (el estado anamorfo) del género Candida pertenecientes al Phylum Ascomycotina. Muchas especies se han aislado de vegetales, suelo, agua, aire, alimentos y algunas de ellas forman parte de la biota normal de la piel y membranas mucosas (boca, vagina, vías respiratorias altas, tracto gastrointestinal) de mamíferos. Este género incluye aproximadamente 150 especies identificadas.
Los agentes patógenos son levaduras (el estado anamorfo) del género Candida pertenecientes al Phylum Ascomycotina. Muchas especies se han aislado de vegetales, suelo, agua, aire, alimentos y algunas de ellas forman parte de la biota normal de la piel y membranas mucosas (boca, vagina, vías respiratorias altas, tracto gastrointestinal) de mamíferos. Este género incluye aproximadamente 150 especies identificadas.
Microscopia electrónica de transmisión. Morfología de Candida sp. CW = pared celular,
PM = membrana plasmática, M = mitocondria, V = vacuola, N = núcleo.
Candida spp., son levaduras mitospóricas alargadas o ligeramente redondas de 2 - 6 x 3 - 9 µm que se reproducen por gemación (blastoconidios). A excepción de C. glabrata, el resto de las especies asociadas a candidosis pueden formar seudomicelios; C. albicans y C. dubliniensis además son formadoras de hifas.
Cuadro 1. Especies de Candida asociadas patógenas
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Especie
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Frecuencia
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| C. albicans | 50% |
| C. tropicalis | 15-30% |
| C. parapsilosis | 15-30% |
| C. glabrata | 15-30% |
| C. krusei | ~1% |
| C. guilliermondii | ~1% |
| C. lusitaniae | ~1% |
| C. dubliniensis | ~1% |
Aunque se han reportado más de 17 especies patógenas, el 90% de las infecciones se atribuyen a: C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis.
Epidemiología.
Las candidiasis superficiales son frecuentes, de fácil tratamiento y no atentan contra la vida del paciente, en tanto que las sistémicas de evolución aguda o crónica son generalmente graves. La mayoría de estas infecciones se originan de un foco endógeno (tracto gastrointesinal o respiratorio) aunque no se descarta la participación de fuentes externas.
Las candidiasis superficiales son frecuentes, de fácil tratamiento y no atentan contra la vida del paciente, en tanto que las sistémicas de evolución aguda o crónica son generalmente graves. La mayoría de estas infecciones se originan de un foco endógeno (tracto gastrointesinal o respiratorio) aunque no se descarta la participación de fuentes externas.
La distribución geográfica de esta micosis es universal y más de 70 % de ellas son producidas por C. albicans observándose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis sistémica están relacionados a pacientes con severas deficiencias en su sistema inmune. C. krusei y C. glabrata son habitualmente resistentes a los compuestos azólicos y su hallazgo como agentes infecciosos involucrados en enfermedades sistémicas intrahospitalarias ha aumentado en los últimos años.
Los casos registrados de candidosis muestran que el sexo no influye en la frecuencia, a excepción de la candidosis urogenital que tiene mayor incidencia en el sexo femenino. La edad y raza de las personas son factores que, según la clínica, no influyen en la presentación de la micosis, la cual realmente dependerá del factor de inmunocompromiso asociado; sin embargo, por lo que respecta a la ocupación aunque no es un factor de importancia, se considera que algunas actividades de las personas pueden favorecer la infección.
Relación huésped-parásito.
Los hongos del género Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su homeostasis es compleja y depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada por células desempeña un papel destacado ya que la asociación “linfocitos CD4-macrófago” ejerce un poder de vigilancia y su déficit redunda en una mayor facilidad de Candida para adherirse a las células epiteliales. La frecuencia y gravedad de las infecciones dependen, sobre todo, del nivel de células CD4 en sangre. Las candidiasis son evidentes en enfermos con recuentos inferiores a 400 linfocitos CD4/μl.
Debe tenerse en cuenta que las mananas y las mananoproteinas de la pared celular de Candida son activadoras de las células CD8 y deprimen la actividad de las CD4, potenciando el efecto inmunodepresor del HIV. Por esta razón, en pacientes VIH positivos, se ha propuesto la administración de tratamientos antifúngicos durante lapsos prolongados a fin de reducir el nivel de antígenos libres en sangre y tejidos, evitando un deterioro mayor de la inmunidad. La preservación de la función fagocitaria de los neutrófilos en los pacientes HIV positivos, así como la buena producción de anticuerpos contra el antígeno de 47 KDa de Candida, reducen la frecuencia de candidiasis diseminadas en condiciones habituales.
Los hongos del género Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su homeostasis es compleja y depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada por células desempeña un papel destacado ya que la asociación “linfocitos CD4-macrófago” ejerce un poder de vigilancia y su déficit redunda en una mayor facilidad de Candida para adherirse a las células epiteliales. La frecuencia y gravedad de las infecciones dependen, sobre todo, del nivel de células CD4 en sangre. Las candidiasis son evidentes en enfermos con recuentos inferiores a 400 linfocitos CD4/μl.
Debe tenerse en cuenta que las mananas y las mananoproteinas de la pared celular de Candida son activadoras de las células CD8 y deprimen la actividad de las CD4, potenciando el efecto inmunodepresor del HIV. Por esta razón, en pacientes VIH positivos, se ha propuesto la administración de tratamientos antifúngicos durante lapsos prolongados a fin de reducir el nivel de antígenos libres en sangre y tejidos, evitando un deterioro mayor de la inmunidad. La preservación de la función fagocitaria de los neutrófilos en los pacientes HIV positivos, así como la buena producción de anticuerpos contra el antígeno de 47 KDa de Candida, reducen la frecuencia de candidiasis diseminadas en condiciones habituales.
Formas clínicas.
| . Síntesis de formas clínicas. |
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Las candidosis superficiales están relacionadas con alteraciones en la hidratación y cambios en el pH de la piel, boca, faringe y otros tejidos superficiales. Las formas sistémicas de candidosis son invasivas y se observan en aproximadamente el 1% de los enfermos con SIDA avanzado, pero existen otros factores predisponentes relacionados: catéteres venosos colocados por tiempo prolongado, catéteres centrales, neutropenia o aplasias medulares (por drogas o invasión por otras infecciones), hiperalimentación parenteral, administración de antibióticos y citostásicos.
El cuadro clínico es poco característico y constituye una de las causas de fiebre de origen desconocido. Las autopsias han demostrado que las localizaciones más frecuentes son los pulmones, el esófago, los riñones, el hígado, el bazo y el intestino delgado y las manifestaciones clínicas dependerán de la localización de la infección; entre otras se incluyen esofagitis, neumonitis, cistitis, pielonefritis y endocarditis.
— Bucal:
Seudomembranosa. La forma aguda es la más frecuente y predomina en los recién nacidos y ancianos; localizada en lengua, carrillos y paladar se caracteriza por una capa blanca, adherente y membranosa, de bordes difusos y dispuesta sobre una base eritematosa, cuyo síntoma es el dolor. La membrana blanca es el conjunto de células epiteliales descamadas, fibrina, leucocitos, seudohifas y levaduras unidos al epitelio inflamado. Los pacientes refieren pérdida de la sensación gustativa, ardor, disfagia alta y sialorrea.
Candidosis oral.
Atrófica eritematosa o estomatitis hipertrófica. Principalmente en personas que usan dentadura postiza, el epitelio es delgado, brillante y eritematoso, se presenta macroglosia, lengua escrotal (fisurada), gingivitis, hemorragias frecuentes de las encías y queilitis angular.
Hiperplásica o leucoplaquia. Localizada en el dorso de la lengua, caracterizada por una capa blanca persistente, firme, rugosa, de margen irregular y eritematoso. Asociada a estomatitis, queilitis angular (localizada en las comisuras labiales, pudiéndose extender a los pliegues de la cara).
Queilitis.
Glositis romboide. Se afecta el dorso de la lengua, con atrofia de las papilas; puede ser una variante de la candidosis seudomembranosa crónica.
— Intertriginosa. Predomina en individuos obesos, cualquier pliegue puede estar afectado, se caracteriza por placas eritematosas, maceración, descamación fina, fisuras, lesiones satélites (pústulas, pápulas o vesículas). En caso de afectarse los espacios interdigitales, el signo principal es la maceración intensa, con escamas gruesas y blancas.
— Vulvovaginitis. Esta forma se relaciona con el ciclo mestrual, aumentando la sistomatología en mujeres embarazadas. La mucosa vaginal y la vulva presentan eritema intenso que puede extenderse a pliegues inguinales y periné, en la periferia de las lesiones cutáneas se observan lesiones satélites. Generalmente se presenta dispareunia y leucorrea. El 75 % de las mujeres en edad reproductiva, presenta algún episodio de vulvovaginitis por Candida y en el 33 % es reiterado. Los síntomas son los habituales: prurito, sensación urente, disuria y dispareunia. Existe un riesgo mayor de recaídas en las pacientes HIV positivas.
Candidiasis en cérvis.
— Balanitis. La piel del pene de individuos no circuncidados puede estar colonizada por Candida, sin evidencia de sintomatología. En los casos leves, se caracteriza por la presencia de pápulas o pústulas localizadas al glande con discreto eritema y dolor. En los casos severos o crónicos los cambios inflamatorios son persistentes sobre el glande y el prepucio.
Balanitis.
¬ Examen directo en fresco de orina, líquido cefalorraquídeo, materia fecal o agregando KOH al 15% en muestras de esputo, lavado/cepillado bronquial y/o macerados de fragmentos de tejido.
Examen microscópico en fresco con KOH.
¬ Frotis de cualquiera de los productos biológicos mencionados, teñidos con Gram. En ambas técnicas podrán apreciarse levaduras únicas o en gemación (blastoconidios) con o sin la presencia de seudomicelio. En frotis las estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez al papel patógeno de Candida, cuando se aprecian más de cuatro levaduras por campo, cuando son observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.
Exámen microscópico. Extendido con Gram. Levaduras y seudofilamentos
de Candida spp.
¬ Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida. Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un promedio de 3 a 5 días a temperatura ambiente. Al examen microscópico, se observan múltiples levaduras, redondas u ovales, únicas o en gemación y en ocasiones formando seudomicelio. Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la cicloheximida. El crecimiento de colonias ‘puras’ aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patógeno de Candida.
 Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de Candida spp. |
¬ Pruebas inmunológicas. La intradermorreacción con candidina tiene su mayor utilidad en el seguimiento clínico del paciente y su pronóstico. Por el papel comensal de Candida existe un gran porcentaje de personas positivas a la prueba.
Las pruebas serológicas (DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis sistémica y granulomatosa. Algunas pruebas pueden emplearse tanto para la búsqueda de anticuerpos como de antígenos.En el mercado se encuentra a la venta el Ensayo Inmunoenzimático Platelia™Candida con muy buena sensibilidad y especificidad que identifica antígeno manana-circulante de Candida spp., ó anticuerpos contra esas mananas.
¬ Las pruebas fisiológicas y bioquímicas más utilizadas para identificar a Candida spp., son:
• Utilización de medios de cultivo cromogénicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine, CROMO-AGARCandida®, CANDI-SELECT®, etc.).
• Formación de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maíz con Tween 80.
• Utilización de medios de cultivo cromogénicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine, CROMO-AGARCandida®, CANDI-SELECT®, etc.).
• Formación de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maíz con Tween 80.
 Cultivo agar harina de maíz con Tween 80.Hifas y clamidoconidios = C. albicans o C. dubliniensis. |
• Formación de tubo germinativo (filamentación)en levaduras cultivadas en suero humano a 37°C.
Prueba de filamentación en suero. Levaduras filamentizando = Candida albicans o C. dubliniensis
• Formación de clamidoconidios en agar Niger.
• Asimilación de carbohidratos y compuestos nitrogenados (auxanograma: manuales y automatizados).
• Fermentación de carbohidratos (zimograma).
• Serotipificación.
• Asimilación de carbohidratos y compuestos nitrogenados (auxanograma: manuales y automatizados).
• Fermentación de carbohidratos (zimograma).
• Serotipificación.
¬ Estudios anatomopatológicos. La citología e histopatología, pueden demostrar los elementos parasitarios: levaduras redondas u ovales únicas o con blastoconidios, con o sin formación de seudomicelio, estructuras parasitarias características y que diagnostican al padecimiento. Además de la tinción hematoxilina-eosina, se recomienda el uso de P.A.S., Papanicolau y tinciones argénticas (Gomori, Grocott o Gridley).
 Corte histopatológico de esófago. Tinción Grocott. Levaduras y seudofilamentos de Candida spp. |  Corte histopatológico pulmonar. Levaduras y seudofilamentos deCandida spp. |
Tratamiento.
• Tópico
-Vinagre blanco diluído
-Solución saturada de bicarbonato de sodio
-Violeta de genciana
-Nistatina
-Imidazoles (ketoconazol, clotrimazol, econazol)
• Tópico
-Vinagre blanco diluído
-Solución saturada de bicarbonato de sodio
-Violeta de genciana
-Nistatina
-Imidazoles (ketoconazol, clotrimazol, econazol)
• Sistémico
-Terbinafina
-Itraconazol
-Fluconazol
-Anfotericina B
-Caspofungina
-Anidulafungina.
-Voriconazol
-Posaconazol
El empleo frecuente de compuestos azólicos ha dado origen a superinfecciones por especies resistentes como C. krusei y C. glabrata, así como cepas resistentes de otras especies de Candida, incluyendo C. albicans.
-Terbinafina
-Itraconazol
-Fluconazol
-Anfotericina B
-Caspofungina
-Anidulafungina.
-Voriconazol
-Posaconazol
El empleo frecuente de compuestos azólicos ha dado origen a superinfecciones por especies resistentes como C. krusei y C. glabrata, así como cepas resistentes de otras especies de Candida, incluyendo C. albicans.
